Apixaban para la prevención de ACV en fibrilación auricular subclínica

Metodología

Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego con doble simulación realizado en 247 centros médicos de 16 países europeos y norteamericanos. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 55 años;  con FA subclínica detectada por marcapasos, desfibriladores o monitor de eventos, de al menos 6 minutos de duración pero no mayores a 24 horas; CHA2DS2 VASc ≥3. Criterios de exclusión: Pacientes con historia de FA clínica; Indicación alterna de anticoagulación oral; Historia de sangrado mayor en los últimos 6 meses; Aclaramiento de creatinina menor a 25 ml por minuto Fueron aleatorizados pacientes en un diseño doble ciego y doble simulado a recibir apixaban 5 mg cada 12 horas (O dosis de 2.5 mg cada 12 horas según criterios de ajuste) (2) o aspirina 81 mg día. En caso de que el episodio de FA subclínica durara más de 24 horas o se desarrollara FA clínica, el apixaban o el ASA eran suspendidos y se iniciaba tratamiento anticoagulante formal. El medicamento fue también suspendido en caso de deterioro de la función renal (Aclaramiento de creatinina < 25 ml por minuto) o si se presentaba alguna condición con indicación de anticoagulación a largo termino. Desenlace primario: Compuesto de ACV y embolismo sistémico  Desenlace de seguridad: Sangrado mayor según la definición de la sociedad internacional de trombosis y hemostasis. Desenlaces secundarios: Causa especifica de mortalidad, Subtipo de ACV, accidente isquémico transitorio (AIT).

Resultados

Desde Mayo de 2015 a Julio de 2021, un total de 4012 pacientes fueron aleatoriamente asignados al grupo de apixaban (2015 Pacientes) o al grupo de aspirina (1997 pacientes). Durante el seguimiento la descontinuación de la terapia por FA subclínica de más de 24 horas de duración y/o el desarrollo de FA clínica sucedió en 490 pacientes en el grupo de apixaban (24.3%) y en 476 pacientes en el grupo de aspirina (23.8%) con tiempo medio de descontinuación desde la aleatorización de 18.3 meses. Durante el seguimiento, la muerte ocurrió en 457 pacientes en el grupo de apixaban (22.7%) y en 438 pacientes en el grupo de aspirina (21.9%) La mediana de edad fue de 76,8 ± 7.6 años, y 36.1% fueron mujeres con una media de seguimiento de 3.5 años después de la aleatorización. La media de CHA2DS2 VASc fue de 3.9± 1.1 puntos, con una duración promedio de los episodios de FA subclínica de 1.47 horas. El desenlace primario compuesto de ACV o embolismo sistémico ocurrió en 55 pacientes (0.78% por paciente-año) en el grupo de apixaban y en 86 pacientes (1.24% por paciente-año) en el grupo de aspirina (HR 0.63; CI 95%, 0.45 a 0.88; P: 0.007). En cuanto a desenlaces secundarios se encontró: -           Similar diferencia entre grupos en el desarrollo de ACV isquémico (HR 0.62; CI 95%, 0.43 a 0.91) y de ACV por cualquier causa (HR 0.64; CI 95%, 0.46 a 0.90) -           El riesgo compuesto de ACV, embolismo sistémico o muerte de causas cardiovasculares fue similar en ambos grupos. -           La mortalidad fue similar en número en ambos grupos: 362 pacientes en el grupo de apixaban vs 341 pacientes en el grupo de aspirina. En el desenlace de seguridad, el riesgo de sangrado mayor fue 1.71% por paciente-año con apixaban y 0.94% por paciente-año con aspirina (HR 1.80; CI 95%, 1.26 a 2.57; P: 0.001). La presentación clínica con inestabilidad hemodinámica fue infrecuente y, la mayoría de los eventos de sangrado respondieron a la terapia de soporte (Incluyendo transfusión sanguínea). El sangrado fatal ocurrió en 5 pacientes con apixaban y 8 pacientes con aspirina. La hemorragia intracraneal sintomática se presentó en 12 pacientes con apixaban y 15 pacientes con aspirina.

Discusión

En este estudio, entre pacientes con episodios de FA subclínica y factores de riesgo para ACV, el riesgo de embolismo sistémico o ACV fue menor en un 37% con tratamiento con apixaban vs aspirina. Teniendo en cuenta el beneficio hallado, es necesario evaluar en conjunto el riesgo/beneficio de la terapia dado la evidencia de un incremento en el riesgo de sangrado mayor con apixaban hasta un factor de 1.8 comparado con el grupo de aspirina. Es importante resaltar, que en este estudio el uso de apixaban no resulto en tasas sustancialmente altas de transfusión sanguínea, sangrado fatal, ACV hemorrágico u otra hemorragia intracraneal en comparación con aspirina, lo cual no invalida el hallazgo del aumento en el riesgo de sangrado mayor con el anticoagulante oral. Teniendo en cuenta que los resultados son directamente relevantes para pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca, es necesario limitar su aplicabilidad a poblaciones diferentes; recomendando la evaluación constante de factores de riesgo para ACV