¿Cuál es la eficacia y seguridad del ASA en la prevención primaria de eventos cardiovasculares mayores?

En prevención primaria, el uso de ácido acetilsalicílico (ASA) reduce de forma marginal la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, a expensas de un mayor riesgo de sangrados clínicamente importantes. Dado que el balance riesgo/beneficio no favorece su uso rutinario, la opción de iniciar tratamiento debe ser discutida individualmente en el contexto de toma de decisiones compartidas.

Certeza global en la evidencia: moderada (por imprecisión).

Otro mensaje clave:

No se encontró un efecto diferencial del ASA en relación con edad, género, presencia o no de diabetes, categorías de riesgo cardiovascular y uso de estatinas.

Es importante saber lo que no se conoce
– A la fecha no existe una regla de predicción clínica validada que permita estimar/balancear los beneficios y riesgos del ASA en prevención primaria.
– No se conocen si existen diferencias del efecto de ASA por grupo racial dado que la evidencia disponible corresponde principalmente a población caucásica.

Antecedentes

Los eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) de origen aterosclerótico representan la principal causa de muerte a nivel mundial. Se estima que para 2015 murieron a causa de estos eventos 17.7 millones de personas (31% de las defunciones en el mundo), de los cuales 7.4 se atribuyeron a cardiopatía isquémica y 6.7 a ataque cerebrovascular (1).

Colombia sigue la tendencia mundial con un 29.5% de muertes secundarias a MACE. Para 2017 los gastos en salud derivados por la atención de MACE y sus factores de riesgo estaban cerca de los 3.84 mil millones de pesos, y las pérdidas anuales por falta de productividad laboral se estimaron en 2.58 mil millones de pesos (3).

Para MACE existen factores de riesgo modificables (hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes, sobrepeso/obesidad, tabaquismo, sedentarismo, exceso de alcohol o baja ingesta de verduras, frutas y grasas saludables) y no modificables (edad, sexo e historia familiar) (4). Estos factores se han integrado en ecuaciones de predicción del riesgo de eventos a 10 años o medición de la salud cardiovascular (5). Dichas herramientas permiten clasificar e informar a pacientes a riesgo de estos eventos (escenario de prevención primaria) sobre la necesidad de implementar cambios en su estilo de vida o iniciar ASA o estatinas (6).

El ASA inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa (COX) 1 y 2 impidiendo la agregación plaquetaria (vía reducción de tromboxano A2), lo que previene el proceso de aterotrombosis. La COX es a su vez responsable de la producción de prostaglandinas protectoras de la mucosa de estómago e intestinos, por lo que la administración de ASA también facilita el sangrado digestivo (7).

Dado su beneficio comprobado en el escenario de prevención secundaria, el ASA ha sido empleado por décadas en esa población para disminuir MACE (8). No obstante, su rol en prevención primaria es debatido dado que ensayos clínicos recientes (9-11) han puesto en duda su beneficio lo que explica las diferencias en las recomendaciones de uso emitidas por varias sociedades científicas (tabla 1) (12-18).

Este Recado reseña una reciente revisión sistemática (RS) con metaanálisis del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por su sigla en inglés) (19) sobre beneficios y riesgos del uso de ASA en prevención primaria para reducir  MACE.

Información en la que se basa este Recado

Se presenta una evaluación crítica del estudio realizado por USPSTF (19) identificado por monitoreo periódico de repositorios de información. Esta RS fue seleccionada entre otros estudios similares (20-26) por su vigencia y rigor metodológico. Examina el impacto de ASA en prevención de MACE y cáncer de colon, actualizando recomendaciones previas (2016) e incluyendo un modelo de decisión basado en simulación.

Se extrajeron los datos de eficacia y seguridad de ASA en prevención primaria de MACE provenientes de metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis de datos de pacientes individuales (IPD MA, por sus siglas en inglés). Los estudios incluidos en la RS evaluaron el consumo regular de ASA (mínimo 75 mg/día por al menos 12 meses) comparado con placebo o no tomarla. Se excluyeron estudios en los que su uso fuera analgésico o como tratamiento adicional a otros antitrombóticos, incluida warfarina.

Como desenlaces de eficacia se consideraron infarto de miocardio (IAM) o ataque cerebrovascular (fatal o no fatal), muerte por todas las causas y un compuesto de MACE. Los desenlaces de seguridad fueron ataque cerebrovascular hemorrágico, hemorragia intracraneal (HIC) y sangrado mayor (que incluye hemorragia gastrointestinal grave) definido como sangrado que requiere transfusión o que causa hospitalización o muerte.

Resultados

El metaanálisis incluyó 13 ensayos clínicos con 161 680 participantes, seguidos por 3.6 a 10.1 años. La edad promedio en cada estudio fue entre 53 y 74 años; 52% eran mujeres y la mayoría (>90%) de origen caucásico con características y riesgo cardiovascular basal variables entre los estudios. Once de los trece estudios administraron dosis bajas de aspirina (≤100 mg/día), los dos restantes emplearon dosis de 325 mg o de 300 a 500 mg/día; 5 estudios emplearon aspirina con cubierta entérica.

Para efectos de este Recado se incluyen los datos con ≤100 mg/día, la dosis más usada y disponible en el país.

Desenlaces de eficacia

• • No se encontró heterogeneidad en el efecto del tratamiento por grupos de edad. Aunque en los estudios más grandes las pruebas de interacción mostraron un beneficio para edades mayores, los análisis por subgrupos fueron inconsistentes y no mostraron significancia estadística.
  • No se encontró un efecto diferencial por sexo o presencia de diabetes.
  • La evidencia fue insuficiente para determinar diferencias por el grupo racial.
  • Seis estudios estratificaron sus resultados según riesgo cardiovascular (con escalas y umbrales diferentes); cuatro de estos análisis fueron propuestos previamente por los investigadores y cinco realizaron pruebas de interacción sin encontrar diferencias entre grupos.
  • El análisis del impacto clínico del ASA en relación con el uso concomitante de estatinas, mostró que después de la publicación de las guías ATP III en 2001 (28) los estudios reportaron una reducción en la incidencia de MACE, IAM y sangrados de relevancia clínica, aunque hubo un incremento en los ACV isquémicos. Sin embargo, estos efectos han sido atribuidos a las dosis altas de aspirina (162.5 mg y 500 mg) en dos grandes estudios (29,30) diferencias en las poblaciones y duración del tratamiento. Tres estudios más recientes ASCEND, ARRIVE y ASPREE no encontraron significancia estadística en las pruebas de interacción entre aspirina y estatinas en sus análisis por subgrupos.

Desenlaces de seguridad

1. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades cardiovasculares, mayo 17 de 2017. Consultado en 2022 02 02. Disponible en: https://bit.ly/3wIqnl5

2. Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Alonso A, Beaton AZ, Bittencourt MS, Boehme AK, Buxton AE, Carson AP, Commodore-Mensah Y, Elkind MSV, 3. Evenson KR, Eze-Nliam C, Ferguson JF, Generoso G, Ho JE, Kalani R, Khan SS, Kissela BM, Knutson KL, Levine DA, Lewis TT, Liu J, Loop MS, Ma J, Mussolino ME, Navaneethan SD, Perak AM, Poudel R, Rezk-Hanna M, Roth GA, Schroeder EB, Shah SH, Thacker EL, VanWagner LB, Virani SS, Voecks JH, Wang NY, Yaffe K, Martin SS; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart Association. 2022 Jan 26:CIR0000000000001052. doi: 10.1161/CIR.0000000000001052.

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4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9

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